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Sans titre
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Nom du parent
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Prénom
Nom
Téléphone
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Adresse courriel
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Identification de l’enfant
Nom de l’enfant
*
Prénom
Nom
Sexe
*
Féminin
Masculin
Non binaire
Âge
*
Besoins particuliers de l'enfant
*
Déficience intellectuelle
Déficience sensorielle
Handicap physique
TDAH
Trouble envahissant du développement
Trouble du spectre de l'autisme
Autre
N’hésitez pas à apporter plus de détails sur les besoins particuliers de votre enfant
*
Communication
Langage utilisé
*
Parlé
Gestuel
Non-verbal
Outil utilisé
*
Pictogramme
Horaire
Aucun
N’hésitez pas à apporter plus de détails sur le langage ou les outils utilisés
Compréhension
L'enfant se fait comprendre
*
Facilement
Difficilement
L'enfant comprend
*
Facilement
Difficilement
N’hésitez pas à apporter plus de détails sur la compréhension de votre enfant
Alimentation
L'enfant a-t-il besoin d'aide pour manger ou boire ?
*
Oui
Non
N’hésitez pas à apporter plus de détails sur le fonctionnement des repas de votre enfant
Habillement
L'enfant a-t-il besoin d'aide pour s'habiller ?
*
Oui
Non
Si votre enfant ne veut pas s’habiller, quelles sont les interventions qui fonctionnent habituellement ?
Déplacements
Votre enfant se déplace seul ?
*
Oui
Non
Si votre enfant ne veut pas se déplacer, quelles sont les interventions qui fonctionnent habituellement ?
Soins personnels
L'enfant a-t-il besoin d'aide pour :
*
Penser à aller aux toilettes
Aller aux toilettes
S'essuyer
Comment se déroulent les moments dans la journée où votre enfant doit aller aux toilettes ?
Arrive-t-il à votre enfant d'être incontinent ?
*
Oui
Non
Si oui, quelles sont les situations qui engendrent habituellement ceci ?
*
Problèmes de santé
Votre enfant a des problèmes de santé supposant une intervention particulière de l'accompagnateur
*
Oui
Non
Nature des problèmes :
Allergie sévère
Diabète
Problème respiratoire grave
Épilepsie
Problème cardiaque
Autre
Merci d'apporter plus de précision suite à votre choix précédent :
Est-ce que votre enfant prend des médicaments ?
*
Oui
Non
Si oui, merci de préciser.
Doit-il prendre de la médication pendant les heures de camp ?
Comportements
Est-ce que votre enfant présente ces comportements :
*
Cochez ceux qui s'appliquent à votre enfant.
Agressivité envers lui-même
Opposition régulière
Agressivité envers les autres
Problème de fugue
Opposition occasionnelle
Autre
Aucun
Quelles sont les situations qui engendrent ses comportements ?
*
Quelles sont les interventions qui fonctionnement habituellement ?
*
Quelles sont les situations où il y a un risque de désorganisation ? Comment se manifestent-elles ?
*
Comment réagit-il à la nouveauté ?
*
Comment votre enfant réagit-il aux consignes d'un adulte ?
*
Loisirs et socialisation
Est-ce que votre enfant participe à des activités de loisirs ?
*
Oui
Non
Si oui, quel type d'activité ? Comment se déroule l'activité ?
Votre enfant a-t-il déjà eu un service d'accompagnement ?
*
Oui
Non
Si oui, comment s'est-il déroulé ? Quel était le ratio ?
*
Quelles sont ses interactions avec les autres enfants ?
*
École
Quel est le type de classes ou d'écoles de votre enfant ?
*
À quel niveau est-il rendu ?
*
Votre enfant a-t-il un intervenant à l'école ?
Oui
Non
Si oui, merci d'indiquer le nom et le numéro de téléphone de l'intervenant.
Transport adapté
Votre enfant, utilisera-t-il un transport adapté pour se rendre au camp ?
*
Oui
Non
Heure d'arrivée approximative au camp de jour
Pour une question de logistique concernant les horaires, veuillez indiquer l’heure approximative à laquelle vous croyez venir déposer votre enfant au camp.
*
Entre 8 h 00 et 8 h 30
Entre 8 h 30 et 9 h 00
Heure de départ approximative au camp de jour
Pour une question de logistique concernant les horaires, veuillez indiquer l’heure approximative à laquelle vous croyez venir chercher votre enfant au camp.
Entre 16 h 00 et 16 h 30
Entre 16 h 30 et 17 h 00
CLSC
Est-ce que l'inscription de votre enfant au camp de jour est financée par le CLSC?
*
Oui
Non
Si oui, lequel?
Nom du travailleur social
Numéro de téléphone du travailleur social
Informations d'inscription
Sur quel site de camp désirez-vous inscrire votre enfant?
*
Collège de Bois-de-Boulogne
École Paul-Comtois
École Les Trois-Soleils
Pour quelles semaines désirez-vous inscrire votre enfant?
*
26 juin au 30 juin 2023
03 juillet au 07 juillet 2023
10 juillet au 14 juillet 2023
17 juillet au 21 juillet 2023
24 juillet au 28 juillet 2023
31 juillet au 04 août 2023
07 août au 11 août 2023
14 août au 18 août 2023
Avez-vous fait l'inscription de votre enfant sur notre portail d'inscription MIA?
*
Oui
Non
Validation de la demande
*
Je comprends que ce formulaire représente une demande et que le dossier de mon enfant sera analysé avant de procéder à l'inscription de mon enfant.
Enfin le camp !
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